20-05-2019 -

VII Международный конгресс Казахской Ассоциации медицинской лабораторной диагностики, скрининг на рак шейки матки в Республике Казахстан

 

19-20 апреля 2019 в г. Алматы,  прошел VII Международный конгресс Казахской Ассоциации медицинской лабораторной диагностики(КАМЛД).

Во время работы секции «Современные цитологические и морфологические методы в диагностике заболеваний» было представлено 10 докладов, в том числе – один доклад из России, представленный группой компаний ЭМКО. 

Цитологи из Казахстана (далее – РК) регулярно приезжают в Россию, принимают участие в конференциях, проходят обучение в лучших лабораториях России. В республике работает Ассоциация клинических цитологов РК, работает сайт Ассоциации: http://cytology.kz/. С 2019 года президентом Ассоциации является к.м.н. Ляззат Жумановна Беламанова http://cytology.kz/tsentralnyiy-ispolnitelnyiy-sovet/.

Уже около десяти лет в РК проводится организованный цитологический скрининг на рак шейки матки (РШМ), есть и сложности и недостатки, но есть и успехи:

1. Скрининг работает с большим охватом населения.
2. Заболеваемость и смертность от РШМ в Казахстане снижается.
3. Имеются работающие документы, основанные, в основном на европейских рекомендациях, согласно которым проводится скрининг.

В частности, цитологам России будет полезно ознакомиться со следующими материалами:

Ранняя диагностика рака шейки матки на уровне первичной медико-санитарной помощи. Цитологический скрининг. Методические рекомендации. – Под редакцией д.м.н. Нургазиева К.Ш. – Алматы, 2012

https://onco.kz/wp-content/uploads/2017/12/bobyrix5.pdf

Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 10 ноября 2009 года № 685 Об установлении целевых групп лиц, подлежащих профилактическим медицинским осмотрам, а также правил и периодичности проведения данных осмотров (с изменениями и дополнениями по состоянию на 25.12.2017 г.) 

https://tengrinews.kz/zakon/pravitelstvo_respubliki_kazahstan_premer_ministr_rk/konstitutsionnyiy_stroy_i_osnovyi_gosudarstvennogo_upravleniya/id-V1700016223/

Согласно приказам МЗ РК  №№ 685, 145, 995 :  

Вид скрининга: популяционный. 

Метод скрининга: цитологическое исследование мазка из шейки матки. Окраска по методу Папаниколау (Пап-тест).  

Интервал: 1 раз в 4 года. 

Целевая группа: женщины в возрасте  30, 34, 38, 42, 46, 50, 54, 58, 62, 66, 70 (приказ № 995), не состоящие на диспансерном учете по поводу рака шейки матки (до 2018 г. - 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60 лет). 

Интерпретация результатов цитологического исследования: терминологическая система Бетесда 2001.  

При скрининге применяется как традиционная цитология, так и цитология с жидкостной пробоподготовкой по различным технологиям. Цитологическое исследование проводится в централизованных цитологических лабораториях. Там же проводится организация архива цитологических препаратов пациентов, вовлеченных в скрининговое обследование, независимо от результата сроком не менее 10 летс формированием компьютерной базы данных. 

Один из наиболее интересных докладов, представленных на конференции, дал возможность ознакомиться с реальным проведением скрининга в Западно-казахстанской области Казахстана и в РК в целом:

 «Результаты скрининга женщин на выявление рака шейки матки жидкостным и традиционным методами цитологии», докладчик -заведующая централизованной цитологической лаборатории, Якупова Л. М.,Онкодиспансер Западно-казахстанской области, г. Уральск.

 

Для справки: численность населения Западно-казахстанской области (ЗКО) - 646 927 чел. (на начало 2018 года). В городах живут 333 263 (51,5 %) человек, в сельской местности - 313 664 (48,5 %), транспортная доступность многих населённых пунктов плохая. Подлежат скринингу на РШМ при периодичности 4 года примерно 48500 чел./год (100% охват).

 

По нашей просьбе, Лаура Маратовна предоставила нам презентацию, приведём некоторые данные из неё.

 

… заболеваемость раком шейки матки в РК остается высокой и составляет по опубликованным официальным данным  в 2015, 2016, 2017,2018  гг. соответственно 10,4%, 9,7% , 10,2%,10,0.%

 по ЗКО 11,1,%, 8,9% ,13%, 14,5% на 100 000 населения.

Смертность 3,7%, 3,6%, 3,3%,3,3% по РК, 3,2%, 3,1 %, 4,6% И 3,4% по ЗКО.   

 

Т.е. заболеваемость РШМ в Казахстане высокая, но примерно на 10% меньше, чем в России(заболеваемость РШМ в России в 2017 г. примерно 22 случая на 100 тыс. женского населенияв год https://www.papanicolaou.ru/site_files/publikacii/1-5/Vybor-tehnologii-citologicheskogo-skrininga-06-06.pdf). В докладе приводится заболеваемость на 100 тыс. населенияв год. В отличие от России, заболеваемость РШМ в Казахстане последние годы не растёт.

 

Количество проведенных исследований по ЦЦЛ ЗКООД (2014-2018)

Исследования	2014 год	2015 год	2016 год	2017 год	2018 год
Цитологических исследований всего	59314	61238	84991	95789	107 023
Число обследованных лиц (профосмотры)	22752	29009	51095	63498	51681
Диагностические	16807	16742	18428	16477	16635
Выявлено РШМ	35	46	45	47	69
Выявлено предраковой патологии	478	980	1439	1519	1208
Исследований Пап-тест	19755	15487	15468	15814	38707

 

Таким образом, охват женского населения ЗКО только ПАП-тестом по скринингу был 38707 / 48500 =79,8% - в соответствии с рекомендациями ВОЗ!И это при том, что в сельской местности проживает около половины населения, многие населенные пункты – в труднодоступных районах. По скринингу исследования в 2018 году проводились с применением традиционных мазков (ТЦ) – 38707 исследований. Кроме того, проводился большой объём исследований при профосмотрах - 51681 исследований. С использованием жидкостной пробоподготовки (ЖЦ) было проведено 24661 исследований.   Весь объём исследований за 2018, включая диагностические – 107023. И сделали это, насколько я понял, один врач лаборант и одна лаборантка! Принимая количество рабочих дней в году за 240, нагрузка на одного человека может быть оценена в 223 препаратов в день!

Рекомендуемая нагрузка при скрининге варьирует, в зависимости от страны от 100 до 60 стёкол в день. Так работать, как в ЦЦЛ ЗКООД, конечно, нельзя. Необходимо увеличение количества персонала. Если бы два человека занимались только скринингом (38707 ПАП-тестов в год) – нагрузка была бы приемлемая – около 80 стёкол в день).

 

Результаты проведения скрининговых обследований женщин на

 выявление РШМ за 2009 -2018 годы по ЗКО

 

Годы	Количество обследованных женщин	Количество выявленных случаев РШМ	Рак (%)
2009	18 614	10	0,05
2010	15 980	23	0,14
2011	20 169	27	0,13
2012	22 508	13	0,05
2013	16 341	20	0,12
2014	19 755	13	0,06
2015	15487	13	0,08
2016	15468	18	0,1
2017	15815	15	0,09
2018	38707	30	0,08
Итого	162 748	182	0,11

 

2018 год – рекордный по количеству исследований и по количеству обнаруженных случаев рака. Это связано, в том числе, с уменьшением до 4 лет промежутка между обследованиями и с расширением целевой группы по возрасту.  

 

Количество неадекватного материала

 

Годы	Метод	Кол-во	Неадекватный материал	%	Недостаточно адекватный материал	%	Всего	%
2014	традиц	20371	108	0,5	287	1,4	395	1,9
	BD	4556	48	1,0	356	7,8	404	8,8
2015	традиц	15487	114	0,7	895	5,7	1009	6,5
	Cell Skan	15487	918	5,9	2784	18,0	3702	24
2016	традиц	15468	34	0,3	592	3,8	626	4,0
	BD	4694	15	0,3	165	3,5	180	3,8
2017	традиц	15814	113	0,7	563	3,5	676	4,2
	BD	7181	-	-	46	5,8	46	5,8
2018	традиц	38707	70	0,9	832	2,1	902	2,3
	BD	24661	71	0,1	708	2,8	799	3,7

 

Поскольку используется терминология Бетесда 2001, ведётся учёт неадекватных и недостаточно адекватных препаратов. По данным за последние годы, видно, что их количество в среднем не отличается существенно для ЖЦ и ТЦ, за исключением отдельных цифр, так, например, в 2018 году процент неадекватных мазко для ТЦ был гораздо больше, чем для ЖЦ, но по недостаточно адекватным мазкам, обратный результат.  

Годы	Традиционная цитология	%	Жидкостная цитология	%
2014	13	0,06	2	0,04
2015	13	0,08	2 (Cell Scan)	0,01
2016	18	0,1	2	0,04
2017	15	0,09	10	0,12
2018	30	0,08	16	0,06
Итого	89	0,10	32	0,05

По комментариям модератора секции, проф. А.И.  Шибановой, за последние годы снизилось выявление заболеваний РШМ на поздних стадиях. Она же в последующем выступлении указала на недостатки в исполнении скрининговой 

программы, в частности – пациентки с выявленными предраковыми состояниями, не всегда проходят лечение, есть изъяны в организации, материальном обеспечении, в сборе и обработке информации. Имеются случаи недобросовестного забора клеточного материала. В разговорах с цитологами, выяснилось, что зачастую окраска по Папаниколау выполняется вручную! Насколько удалось понять, архивирование препаратов со сроком хранения не менее 10 лет, организовано не везде. В некоторых лабораториях чрезмерно высокая нагрузка на персонал, в частности, об этом говорила и автор доклада. 

Недостатки есть, но скрининг на РШМ в Казахстане работает, достигнуты первые результаты, нацеленность врачей на непрерывные улучшения, в дальнейшем принесёт и более значимые успехи. Надеемся, что руководители здравоохранения РК найдут возможность улучшить кадровое, финансовое и материальное обеспечение скрининга.

Приходится констатировать, что цитологи России, в деле осуществления скрининга на РШМ, отстают от коллег из Казахстана.