20-05-2019 -

VII Международный конгресс Казахской Ассоциации медицинской лабораторной диагностики, скрининг на рак шейки матки в Республике Казахстан

 

19-20 апреля 2019 в г. Алматы,  прошел VII Международный конгресс Казахской Ассоциации медицинской лабораторной диагностики(КАМЛД).

Во время работы секции «Современные цитологические и морфологические методы в диагностике заболеваний» было представлено 10 докладов, в том числе – один доклад из России, представленный группой компаний ЭМКО. 

Цитологи из Казахстана (далее – РК) регулярно приезжают в Россию, принимают участие в конференциях, проходят обучение в лучших лабораториях России. В республике работает Ассоциация клинических цитологов РК, работает сайт Ассоциации: http://cytology.kz/. С 2019 года президентом Ассоциации является к.м.н. Ляззат Жумановна Беламанова http://cytology.kz/tsentralnyiy-ispolnitelnyiy-sovet/.

Уже около десяти лет в РК проводится организованный цитологический скрининг на рак шейки матки (РШМ), есть и сложности и недостатки, но есть и успехи:

  1. Скрининг работает с большим охватом населения.
  2. Заболеваемость и смертность от РШМ в Казахстане снижается.
  3. Имеются работающие документы, основанные, в основном на европейских рекомендациях, согласно которым проводится скрининг.

В частности, цитологам России будет полезно ознакомиться со следующими материалами:

Ранняя диагностика рака шейки матки на уровне первичной медико-санитарной помощи. Цитологический скрининг. Методические рекомендации. – Под редакцией д.м.н. Нургазиева К.Ш. – Алматы, 2012

https://onco.kz/wp-content/uploads/2017/12/bobyrix5.pdf

Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 10 ноября 2009 года № 685 Об установлении целевых групп лиц, подлежащих профилактическим медицинским осмотрам, а также правил и периодичности проведения данных осмотров (с изменениями и дополнениями по состоянию на 25.12.2017 г.) 

https://tengrinews.kz/zakon/pravitelstvo_respubliki_kazahstan_premer_ministr_rk/konstitutsionnyiy_stroy_i_osnovyi_gosudarstvennogo_upravleniya/id-V1700016223/

Согласно приказам МЗ РК  №№ 685, 145, 995 :  

Вид скрининга: популяционный. 

Метод скрининга: цитологическое исследование мазка из шейки матки. Окраска по методу Папаниколау (Пап-тест).  

Интервал: 1 раз в 4 года. 

Целевая группа: женщины в возрасте  30, 34, 38, 42, 46, 50, 54, 58, 62, 66, 70 (приказ № 995), не состоящие на диспансерном учете по поводу рака шейки матки (до 2018 г. - 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60 лет). 

Интерпретация результатов цитологического исследования: терминологическая система Бетесда 2001.  

При скрининге применяется как традиционная цитология, так и цитология с жидкостной пробоподготовкой по различным технологиям. Цитологическое исследование проводится в централизованных цитологических лабораториях. Там же проводится организация архива цитологических препаратов пациентов, вовлеченных в скрининговое обследование, независимо от результата сроком не менее 10 летс формированием компьютерной базы данных. 

Один из наиболее интересных докладов, представленных на конференции, дал возможность ознакомиться с реальным проведением скрининга в Западно-казахстанской области Казахстана и в РК в целом:

 «Результаты скрининга женщин на выявление рака шейки матки жидкостным и традиционным методами цитологии», докладчик -заведующая централизованной цитологической лаборатории, Якупова Л. М.,Онкодиспансер Западно-казахстанской области, г. Уральск.

 

Для справки: численность населения Западно-казахстанской области (ЗКО) - 646 927 чел. (на начало 2018 года). В городах живут 333 263 (51,5 %) человек, в сельской местности - 313 664 (48,5 %), транспортная доступность многих населённых пунктов плохая. Подлежат скринингу на РШМ при периодичности 4 года примерно 48500 чел./год (100% охват).

 

По нашей просьбе, Лаура Маратовна предоставила нам презентацию, приведём некоторые данные из неё.

 

… заболеваемость раком шейки матки в РК остается высокой и составляет по опубликованным официальным данным  в 2015, 2016, 2017,2018  гг. соответственно 10,4%, 9,7% , 10,2%,10,0.%

 по ЗКО 11,1,%, 8,9% ,13%, 14,5% на 100 000 населения.

Смертность 3,7%, 3,6%, 3,3%,3,3% по РК, 3,2%, 3,1 %, 4,6% И 3,4% по ЗКО.   

 

Т.е. заболеваемость РШМ в Казахстане высокая, но примерно на 10% меньше, чем в России(заболеваемость РШМ в России в 2017 г. примерно 22 случая на 100 тыс. женского населенияв год https://www.papanicolaou.ru/site_files/publikacii/1-5/Vybor-tehnologii-citologicheskogo-skrininga-06-06.pdf). В докладе приводится заболеваемость на 100 тыс. населенияв год. В отличие от России, заболеваемость РШМ в Казахстане последние годы не растёт.

 

Количество проведенных исследований по ЦЦЛ ЗКООД (2014-2018)

Исследования

2014 год

2015 год

2016 год

2017 год

2018 год

Цитологических исследований всего

59314

61238

84991

95789

107 023

Число обследованных лиц (профосмотры)

22752

29009

51095

63498

51681

Диагностические

16807

16742

18428

16477

16635

Выявлено РШМ

35

46

45

47

69

Выявлено предраковой патологии

478

980

1439

1519

1208

Исследований Пап-тест

19755

15487

15468

15814

38707

 

Таким образом, охват женского населения ЗКО только ПАП-тестом по скринингу был 38707 / 48500 =79,8% - в соответствии с рекомендациями ВОЗ!И это при том, что в сельской местности проживает около половины населения, многие населенные пункты – в труднодоступных районах. По скринингу исследования в 2018 году проводились с применением традиционных мазков (ТЦ) – 38707 исследований. Кроме того, проводился большой объём исследований при профосмотрах - 51681 исследований. С использованием жидкостной пробоподготовки (ЖЦ) было проведено 24661 исследований.   Весь объём исследований за 2018, включая диагностические – 107023. И сделали это, насколько я понял, один врач лаборант и одна лаборантка! Принимая количество рабочих дней в году за 240, нагрузка на одного человека может быть оценена в 223 препаратов в день!

Рекомендуемая нагрузка при скрининге варьирует, в зависимости от страны от 100 до 60 стёкол в день. Так работать, как в ЦЦЛ ЗКООД, конечно, нельзя. Необходимо увеличение количества персонала. Если бы два человека занимались только скринингом (38707 ПАП-тестов в год) – нагрузка была бы приемлемая – около 80 стёкол в день).

 

Результаты проведения скрининговых обследований женщин на

 выявление РШМ за 2009 -2018 годы по ЗКО

 

Годы

Количество обследованных женщин

Количество выявленных случаев РШМ

Рак (%)

2009

18 614

10

0,05

2010

15 980

23

0,14

2011

20 169

27

0,13

2012

22 508

13

0,05

2013

16 341

20

0,12

2014

19 755

13

0,06

2015

15487

13

0,08

2016

15468

18

0,1

2017 

15815

15

0,09

2018

38707

30

0,08

Итого

162 748

182

0,11

 

2018 год – рекордный по количеству исследований и по количеству обнаруженных случаев рака. Это связано, в том числе, с уменьшением до 4 лет промежутка между обследованиями и с расширением целевой группы по возрасту.  

 

Количество неадекватного материала

 

Годы

Метод

Кол-во

Неадекватный материал

%

Недостаточно адекватный материал

%

Всего

%

2014

традиц

20371

108

0,5

287

1,4

395

1,9

 

BD

4556

48

1,0

356

7,8

404

8,8

2015

традиц

15487

114

0,7

895

5,7

1009

6,5

 

Cell Skan

15487

918

5,9

2784

18,0

3702

24

2016

традиц

15468

34

0,3

592

3,8

626

4,0

 

BD

4694

15

0,3

165

3,5

180

3,8

2017

традиц

15814

113

0,7

563

3,5

676

4,2

 

BD

7181

-

-

46

5,8

46

5,8

2018

традиц

38707

70

0,9

832

2,1

902

2,3

 

BD

24661

71

0,1

708

2,8

799

3,7

 

Поскольку используется терминология Бетесда 2001, ведётся учёт неадекватных и недостаточно адекватных препаратов. По данным за последние годы, видно, что их количество в среднем не отличается существенно для ЖЦ и ТЦ, за исключением отдельных цифр, так, например, в 2018 году процент неадекватных мазко для ТЦ был гораздо больше, чем для ЖЦ, но по недостаточно адекватным мазкам, обратный результат.  

Годы

Традиционная цитология

%

Жидкостная цитология

%

2014

13

0,06

2

0,04

2015

13

0,08

2 (Cell Scan)

0,01

2016

18

0,1

2

0,04

2017

15

0,09

10

0,12

2018

30

0,08

16

0,06

Итого 

89

0,10

32

0,05

По комментариям модератора секции, проф. А.И.  Шибановой, за последние годы снизилось выявление заболеваний РШМ на поздних стадиях. Она же в последующем выступлении указала на недостатки в исполнении скрининговой 

программы, в частности – пациентки с выявленными предраковыми состояниями, не всегда проходят лечение, есть изъяны в организации, материальном обеспечении, в сборе и обработке информации. Имеются случаи недобросовестного забора клеточного материала. В разговорах с цитологами, выяснилось, что зачастую окраска по Папаниколау выполняется вручную! Насколько удалось понять, архивирование препаратов со сроком хранения не менее 10 лет, организовано не везде. В некоторых лабораториях чрезмерно высокая нагрузка на персонал, в частности, об этом говорила и автор доклада. 

Недостатки есть, но скрининг на РШМ в Казахстане работает, достигнуты первые результаты, нацеленность врачей на непрерывные улучшения, в дальнейшем принесёт и более значимые успехи. Надеемся, что руководители здравоохранения РК найдут возможность улучшить кадровое, финансовое и материальное обеспечение скрининга.

Приходится констатировать, что цитологи России, в деле осуществления скрининга на РШМ, отстают от коллег из Казахстана.