15-04-2019 - О конференции в МНИОИ 23.03.2019 - Касательно Проекта программы национального цитологического скрининга рака шейки матки

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
(КЛИНИЧЕСКИЕ ЦИТОЛОГИ, ПАТОЛОГОАНАТОМЫ, ГИНЕКОЛОГИ)
«АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ
ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ»
АССОЦИАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ ЦИТОЛОГОВ СОВМЕСТНО С
ОТДЕЛОМ ОНКОМОРФОЛОГИИ МНИОИ им. П.А. ГЕРЦЕНА,
посвящённой 80-летию отделения онкоцитологии - филиала
ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
23 МАРТА 2019 года (г. Москва)

На конференции, после приветственных слов, Елена Николаевна Славнова рассказала об истории Отделения онкоцитологии, о его работе на разных этапах. Рассказала так, что весь зал почувствовал гордость за врачей, за результаты их работы. Далее последовал ряд докладов, многие из которых были интересны, прежде всего я бы выделил доклады сотрудников Отделения. Будем надеяться, что, организаторы выложат презентации. 

Отдельно хотелось бы сказать несколько слов о трёх докладах.

Доклад М.В. Енаевой «Скрининг патологии шейки матки методом жидкостной цитологии у женщин, проживающих на территории Московской области, ГБУЗ МО «МОПЦ» (Московская область, г. Балашиха), подвёл итоги пятилетней работы по скринингу в Подмосковье. Цитата: «Всего за период с января 2014 по декабрь 2018 года в ГБУЗ МО «МОПЦ» было проведено 172667 исследований». Использовался метод жидкостной цитологии (ЖЦ). Два года назад мы опубликовали брошюру «К вопросу об организации цитологического скрининга на рак шейки матки (на примере Московской области)», где анализировали результаты скрининга. При рекомендуемом Всемирной организацией здравоохранения охвате женского населения в 80%, в Московской области организованный скрининг в рамках диспансеризации давал охват, который можно было оценить в 3% На тот период в среднем в год проводилось 27000 исследований. По данным доклада, понятно, что в среднем за период 2014-2018 г.г. проводилось 172667 / 5 ≈ 34533 исследования. Примерное количество женщин, подлежащих обследованию в Московской области ежегодно составляет около 867 тысяч. Следовательно, средний годовой охват, реализуемый ГБУЗ МО «МОПЦ» (Московская область, г. Балашиха), составляет 34533 / 860000 ≈ 4%. Вот наглядный пример внедрения дорогостоящего метода жидкостной цитологии. Денег на скрининг с применением ЖЦ не хватает даже в богатой Московской области. Большое спасибо Марине Викторовне за регулярное информирование о состоянии дел со скринингом в Подмосковье. Если бы не она, ничего не было бы известно. Считаем, что региональные министерства здравоохранения должны публиковать данные о результатах выполнения скрининговых программ на регулярной основе.

Доклад Л.И. Короленковой, проф., д.м.н., Клинико-морфологическая концепция формирования тяжёлых CIN и ранних форм рака шейки матки - основа предупреждения диагностических и лечебных ошибок, ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (г. Москва). Не в первый раз слушал этого докладчика. В каждом своём выступлении, профессор в очередной раз настоятельно рекомендовала забирать клеточный материал с шейки матки «с кровавой росой». На наш взгляд, это противоречит обычным рекомендациям избегать появления крови при получении клеточного материала: это может ухудшить препарат и повлиять на готовность пациентки проходить процедуру скрининга в дальнейшем. Рекомендации должны основываться на доказательствах в докладе они не прозвучали. Мы попытались найти их в печатных работах профессора – в доступных статьях и диссертации обнаружить доказательств не удалось. Мы обратились за разъяснениями к Любови Ивановне по электронной почте, однако ответа в результате переписки получить не удалось. К сожалению, рекомендации забирать клеточный материал «с кровавой росой»попало в "Клинические рекомендации (протокол лечения) «Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака»", Приложение к письму зам. министра МЗ РФ Т.В. Яковлевой № 15-4/10/2-7676 от 02 ноября 2017 г.стр. 18. В этот документ, кроме того, попала рекомендация «... Следует исключить из употребления все шпатели (Эйра, деревянные и металлические) ...», что прямо противоречит многочисленным международным рекомендациям:

Clinical and Laboratory Standards Institute GP15-A3 Vol. 28 No. 28  Cervicovaginal Cytology Based on the Papanicolaou Technique; Approved Guideline—Third Edition.
Arbyn M. et.al (2014) European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Second Edition.
 

В одном из последующих докладов на конференции, представленном специалистами Отделения, было показано, что получение материала специализированным инструментом - с помощью шпателя и эндоцервикальной щётки может давать результаты лучше, чем использование комбинированного – «универсального» инструмента.

 

Главным событием конференции было представление Проекта программы национального цитологического скрининга на РШМДоклад по теме сделала Президент АКЦР Ю.К. Глухова. Было оглашено, что Проект согласован со всеми ведущими цитологическими лабораториями России. В докладе была хорошо обоснована необходимость Национальной программы, основные её параметры предложены в рамках современных международных рекомендаций. К сожалению, знакомство с текстом, уже после конференции не оправдало надежд. Программа, на наш взгляд, недостаточно проработана, некоторые важные положения в ней вообще не раскрыты. Причина понятна: невозможно сделать эту работу в одиночку. Подготовкой Национальной программы необходимо заниматься коллективно, в рабочей группе, имеющей финансирование и автономность.

Существует большое количество международных документов, где записаны требования к национальным программам по цервикальному скринингу, даются подробные рекомендации по разработке и внедрению национальных и местных скрининговых программ.

 

Вероятно, самые актуальные рекомендации даны в European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening Second edition Supplements.

Более общие рекомендации – в документе: 

Alliance for Cervical Cancer Prevention (ACCP). Planning and Implementing Cervical Cancer Prevention and Control Programs: A Manual for Managers. Seattle: ACCP; 2004.

 

Ниже, в таблице приведены некоторые несоответствия Проекта, рекомендованным характеристикам.

 

Характеристики программы скрининга  (стр. 20)

Замечания

Цел​евая группа.

Целевая группа определена только по возрасту. В современных условиях, возможно, необходимо более раннее начало скрининга – например, как в США, с 21 года

Не проведены оценки численности женщин по субъектам федерации, подлежащих участию в скрининге. Без таких оценок невозможно планирование программы, её бюджета.

Обеспечение охвата населения.

В программе не определено, как будет обеспечиваться требуемый охват,

 какие ресурсы для этого нужны.

Система здравоохранения, способная проводить скрининг, следить за положительными результатами и предоставлять лечение. 

Не проведена оценка готовности системы здравоохранения на всех этапах скрининга и послескрининговых мероприятий по лечению пациентов, у которых выявлены заболевания. 

Не оценены необходимое и имеющееся количество специалистов, которые могут быть задействованы в скрининге.

Вызывает сомнение допуск использования трёх разных методик окраски. На наш взгляд, это целесообразно только в переходный период.

Система обеспечения качества.

Система обеспечения качества не разработана, в частности, что наиболее критично на первом этапе, не разработаны мероприятия по обучению персонала, не проведены оценки потребностей в обучении.

Информационная система здравоохранения.

Не определены требования к информационной системе по вызову пациенток, учёту и контролю.

Группа менеджеров, ответственная за планирование и реализацию.

Не сформирована группа менеджеров, не определены требования к ней и оценки необходимых ресурсов. 

 

При анализе  текста Национальной программы и в работе над ней может быть полезен перевод контрольного листа для планирования и осуществления программы профилактики и контроля рака шейки матки из документа ВОЗ Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice - 2-nd ed., p. 217.

Контрольный лист дан в брошюре К вопросу об организации цитологического скрининга на рак шейки матки, стр. 20.

Будем рады помочь руководству АКЦР, любой заинтересованной группе, в работе над Программой национального скрининга. Недавно нами было опубликовано руководство по преаналитическому этапу Пап-теста: «Цитологическое исследование шейки матки на основе методики окраски по Папаниколау, скрининг на РШМ». Надеемся, оно будет полезно при подготовке специалистов для скрининга. Мы и далее планируем публиковать методические материалы на основе лучших зарубежных и отечественных документов, необходимые при организации скрининга.

А пока Национальная программа не готова, считаем необходимым работать над региональными программами. 

В завершение выражаем благодарность организаторам конференции, а всем участникам желаем успеха в разработке и реализации Национальной скрининговой программы.

Материал подготовил Безруков А.В.

1206293@mail.ru